Rahim Ağzı Kanseri

Rahim ağzı kanseri (Serviks), Serviks rahmin vajene açılan bölümüdür. Rahim ağzı yani serviks kanseri bu bölgenin hücrelerinden gelişen kanserdir. Meme kanserinden sonra kadınlarda en sık görülen kanserdir. Yılda yaklaşık 500000 yeni rahim ağzı kanseri vakası görülmektedir.

Serviks kanserinin neredeyse tamamına yakını HPV’nin (Human Papilloma Virüsü) bazı tipleri nedeniyle oluşmaktadır. Bu HPV enfeksiyonu geçiren herkesin rahim ağzı kanseri olacağı anlamına gelmez.

Rahim ağzı kanseri çok yavaş ilerlediği için tarama testi (pap smear) çok önemli hale gelmektedir.

Rahim Ağzı (Serviks) Kanseri Bulguları

Serviks kanserinin erken döneminde herhangi bir şikâyet veya bulgu olmayabilir. Şikâyetler ve belirtiler ileri evrede belirgin hale gelmektedir.

• Olağandışı kanamalar; ilişki sonrası kanama, mens dışında kanama, menopoz sonrası kanama
• Akıntı; Sulu, kanlı ve kötü kokulu akıntı
• Disparanü; İlişkide kasık ağrısı

İleri derece rahim ağzı kanserinde olan bulgular:

• Kasık ve sırtta ağrı
• Böbrekler nedeniyle şiddetli sırt ve yan ağrısı
• Kabızlık
• Normalden fazla idrara ve gaitaya çıkma
• İdrar ve gaita tutamama
• İdrarda kan gelmesi
• Tek ya da her iki bacakta ödem ve şişlik
• Şiddetli vajinal kanama

Rahim Ağzı (Serviks) Kanseri Risk Faktörleri

Rahim ağzı hücrelerinde oluşan değişikler çok yavaş seyirli olup öncelikle anormal hücre, sonra prekansöröz hücre ve en sonunda kanser hücresine dönüşüm olur. Rahim ağzındaki hücre değişikliklerinin en önemli sebebi HPV enfeksiyonudur.

HPV sadece bir çeşit virüs değildir. Yaklaşık 100 den fazla tipi vardır. Cinsel olarak aktif olunan dönemde direk temas veya cinsel aletlerin ortak kullanımı ile bulaşır. HPV bulaşan her kadın aktif enfeksiyon olmazlar. Bazıları hastalığı hiçbir bulgu olmadan atlatır, bazılarında siğiller oluşur ve çok nadir olarak da rahim ağzı kanseri oluşur. HPV nin 15 tipi kanser yapma potansiyeli varken en önemli iki tipi HPV 16 ve HPV 18 dir. HPV bulaştırdıktan sonra aylarca hiçbir belirti vermeyebilir.

HPV dışında rahim ağzı kanserini arttıran risk faktörleri:

• Sigara içenlerde içmeyenler göre 2 kat daha fazla risk görülür
• İmmün sistem zayıflığı
• 5 yıldan fazla kesintisiz doğum kontrol hapı kullananlarda
• 5 den fazla çocuk doğuranda ve 18 yaşından önce doğum yapmaya başlayanda
• Birden fazla partneri olma
• Cinsel yolla bulaşan diğer hastalıkların olması

Rahim Ağzı (Serviks) Tanısı

Kanser tanısı koymak için birçok test yapılır. Ayrıca kanserin yayılıp yayılmadığını öğrenmek için de testler yapılır. Birçok kanser tipinde olduğu gibi rahim ağzı kanserinde de biyopsi kanser tanısı için en iyi yoldur. Servisk kanseri için yapılması gerekenler:

• Elle ve Spekulum ile Muayene; Rahim, yumurtalık, vajen ve servikste olan değişikler tespit edilir. Pap smear test alınır.
• Pap Smear Test;  Rahim ağzının görünen dış kısmından ve görünmeyen iç kısmından örnek alınıp incelenmeye gönderilir.
• Hpv Tip testi;  Smear testine benzer. Rahim ağzından alınan örnekte HPV tip 16, 18 gibi yüksek riskli tiplerin olup olmadığı araştırılır. HPV testi tek başına rahim ağzı kanseri tanısı koymaya yeterli olmaz.
• Kolposkopi; Rahim ağzını büyütülmüş görüntüsü bakılarak anormal oluşumların varlığı değerlendirilir.
• Biyopsi; Kolposkopi altında veya çıplak gözle anormal görülen bölgelerden lokal veya genel anestezi altında parça alınmasıdır.
• Endo Servikal Küretaj; Kolposkopi sırasında görünmeyen rahim ağzı girişinden içeriye doğru olan bölgeden küret ile kazıyarak biyopsi alınması
• LEEP; Elektrikli bir alet ile rahim ağzı girişinin tıraşlanarak incelenmesi
• Konizasyon; Rahim ağzının tabanı dışarıda olacak şekilde koni biçiminde kesilip alınması. Hem tanı hem de erken dönem rahim ağzı hücresel değişikliklerin olduğu durumlarda tedavi için yapılır.
• CT( Tomografi); Anormal dokuların ve tümör kitlesinin büyüklüğü ve yayılımının tespiti için yapılır.
• PET (Pozitron Emisyon Tomgrafi); Uzak organ yayılımı olup olmadığının tespiti için yapılır
• Kolonoskopi ve Sistoskopi; Komşu organlar barsak ve mesane tutulumunu değerlendirmek için yapılır.
• Moleküler Testler: Tümor tip, genetik yapı, özel protein ve tümör belirteçleri için yapılır.

Rahim Ağzı (Serviks) Pre-kanseröz Lezyonları

Rahim ağzındaki hücrelerin değişime uğrayıp kansere dönüşmesi çok uzun yıllar almakta. Rahim ağzında oluşan Servikal hücrelerde oluşan değişikliklere Servikal İntraepitelial Neoplazi (CIN) denir. Bu durum tespit edildiğinde sağlık için henüz sorun değildir. Ancak uzun dönemde kanser gelişebilir. HPV enfeksiyonu sonrasında rahim ağzı kanseri oluşumu 10-20 yıl sürer.

Tarama testleri sırasında CIN tespit edildiğinde tedavisi çok kolaydır.

Rahim Ağzı (Serviks) Tipleri

Rahim ağzı kanseri tipi tedavi ve takip için önemlidir. 2 tip rahim ağzı kanseri vardır:

Skuamöz Hücreli Kanser: Bu tip kanser rahim ağzının dış yüzeyini kaplayan skuamöz hücrelerden başlar. Buradan vajen içine doğru yayılır. Rahim ağzı kanserinin büyük çoğunluğunu oluşturur.

Adeno Karsinom: Rahim ağzının kolumnar şekilli glanadüler hücrelerinden başlayan kanserdir.

Çok nadiren iki hücreden de kaynaklanan veya rahim ağzının diğer hücrelerinden köken alan kanserler de oluşabilir.

Rahim Ağzı (Serviks) Kanser Evreleri

Bütün testler tamamlandıktan sonra kanserin hangi evrede olduğunu söyleyebiliriz:

• Evre 0; Henüz rahim ağzında kanser hücresi yok ancak ileride kanser olma ihtimali olan pre-kansöröz değişimler var
• Evre 1; Kanser sadece rahim ağzına (serviks) sınırlı
• Evre 2; Kanser serviks dışına yayılmış ancak vajenin alt tarafına ve pelvis duvarına yayılmamış
• Evre 3; Kanser vajen alt kısmına ve pelvis duvarına yayılmış
• Evre 4; Kanser barsak, mesane ve akciğer gibi uzak organlara yayılmış

Rahim Ağzı (Serviks) Kanser Tedavisi

Rahim ağzı kanseri tedavisi evreye göre farklılık gösterir. Erken evrede (evre 0, 1 ve 2’nin erken dönemleri) cerrahi ilk seçenek olup hastanın durumuna göre beraberinde radyoterapi (ışın tedavisi) uygulanabilir.

İleri evrede radyoterapi ilk seçenek olup beraberinde kemoterapi uygulanabilir. Nadir durumlarda cerrahi tedavide eklenebilir.

Erken dönemde tespit edilen rahim ağzı kanserinde başarı % 100’e yakınken geç evrede tedavi neredeyse imkânsız hale gelir. Bu dönemde palyatif tedavi yani hastanın hayat kalitesini arttırmak, vajinal kanama ve şiddetli ağrı gibi şikayetleri ortadan kaldırmak için tedaviler yapılır.

Rahim Ağzı (Serviks) Kanserinden Korunma Yolları

Pap-Smear Testi

Düzenli aralıklarla smear testi yaptırmak en iyi korunma yoludur. Erken dönemde serviks kanseri tespiti ile tedaviye neredeyse %100 kesin cevap verir. 25-49 yaş aralığında ilk birkaç yılda smear testi normal geldikten sonra herhangi şüpheli bir durum yoksa en geç 3 yılda bir smear testi yapılmalı. 50 yaşından sonra 65 e kadar 5 yılda 1 eğer daha önceden smear testi yapılmamışsa yapılması gerekir.

HPV aşısı yapılmış olsa bile mutlaka smear testi yapılmalı. Çünkü aşı tam olarak korumuyor.

Prekanseröz lezyon nedeniyle tedavi yapılmışsa daha sık smear testi yapılmalı.

Smear testi sonucu normal gelse bile ilişki sonrası vajinal kanama gibi herhangi anormal bir bulgu olduğunda mutlaka muayeneye gidilmeli.

Rahim Ağzı Kanser Aşısı

12-13 yaşından itibaren bütün kız çocuklarına HPV aşısı yapılmalı. Ülkemizde 2’li ve 4’lü olmak üzere 2 tipi mevcut. Her iki tipte en sık kanser yapan HPV 16-18 ve dörtlü aşıda en fazla siğil yapan HPV 6-11 tiplerine karşı aşı mevcut.

Kızların çocukluk yaşta HPV aşı programına alınması önemli. 12-14 yaş grubunda 6 aylık periyotla (0-6 ay aşılama) yapılması uygun iken 15 yaşından sonra 3 doz (0-2-6 ay) gerekli

HPV aşısı kanser riskini tam olarak ortadan kaldırmaz.

Sigaradan Uzak Durma

Sigara içenlerde HPV enfeksiyonu ihtimali arttığı için kanser riski artmakta. Sigara içmeyenlerde azalan HPV enfeksiyonu nedeniyle rahim ağzı kanseri gelişme ihtimali azaltmakta.

Güvenli Seks

HPV enfeksiyonunun yayılmasındaki en önemli faktör korunmasız ilişkidir. Prezervatif kullanımı enfeksiyon yayılma hızını azaltır. HVP virüsü cilt teması ve seks aletlerinin ve iç çamaşırlarını ortak kullanımı ile de bulaşır.

Türkiye Ulusal Rahim Ağzı Kanseri Taramaları Programı

Birinci basamak sağlık kuruluşlarında pap-smear testi ile yürütülmekte olan toplum tabanlı serviks kanseri tarama programı 2014 yılında yenilenerek, pap-smear testine HPV-DNA testi eklenmiştir. Hâlihazır da ulusal serviks kanseri taraması; Toplum Sağlığı Merkezleri (TSM) ve buna bağlı Kanser Erken teşhis Tarama ve Eğitim Merkezleri (KETEM) ile Aile Sağlığı Merkezlerinde (ASM), Sağlıklı Hayat Merkezi (SHM) 30-65 yaş arası kadınlara 5 yılda bir yapılan servikal HPV-DNA testi ile sürdürülmektedir.

Tarama sürecinde;

• Her başvurandan pap-smear ve HPV DNA olmak üzere 2 örnek alınmakta
• Kişilerin önce HPV DNA örneğine bakılmakta;
  • HPV DNA negatif ise 5 yıl sonra test tekrarı (bu kişilerin pap-smearına bakılmıyor)
  • HPV DNA pozitif ise;
    • HPV tiplendirilmekte (13 yüksek riskli HPV tipi tek tek) ve
    • Sonuç raporlarında 16 ve 18 belirtilmekte, bunların dışında kalan 11 tip ise (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 ) “Diğer” olarak belirtilmektedir.
  • Pap-smear değerlendirilmektedir (çift kör).

Sonuç raporlarında 16 ve 18 belirtilmekte, bunların dışında kalan 11 tip ise (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 ) “Diğer” olarak belirtilmektedir.

Pap-smear değerlendirilmektedir (çift kör).

Testleri değerlendirmek için Ankara ve İstanbul’da iki tane referans laboratuvar kurulmuştur. Laboratuvarlarda, insan hatasını en aza indirecek şekilde, tam otomatik dünya standartlarında cihazlar kullanılmaktadır. Uluslararası kalite standartlarına göre iç ve dış kalite kontrolü yapılmaktadır. Taramada kullanılan moleküler teknik, servikal preinvaziv lezyon tespit etmede klinik olarak valide edilmiş, Meijer (IJC, 2009) kriterlerini karşılayan 4 ticari preperattan biri olan HibridCapture 2 tekniğidir (HC2). HC2, klinik olarak önemi bulunan servikal HPV enfeksiyonlarını tespit etmede %97 sensitifken diğer tekniklerin sensitivitesi %92 civarındadır. Ayrıca literatürde en fazla sayıda klinik uygulaması bulunan HC2 tekniği altın standart kabul edilmektedir.

Serviks kanseri taramasında tarama testi pozitif olan olguların yönetiminde bilimsel öneri; Avrupa ve Amerika rehberlerinde olduğu gibi; olgunun HPV sonucu, HPV tipi ve servikal sitoloji sonuçlarıyla birlikte değerlendirilmesi, takip edilmesi ya da kolposkopi ile daha ileri tetkiki yönündedir. Türk Jinekolojik Onkoloji ve Türk Kolposkopi ve Servikal Patolojiler Derneklerinin genel önerisi;

• Sitolojisi normal (İntraepitelyal lezyon veya kanser açısından negatif) yüksek riskli HPV pozitif olguların sadece HPV tip 16 ve 18 pozitifliğinde kolposkopi yapılmasıdır. Diğer olgular için bir yıl sonra HPV ve sitolojinin tekrar bakılması yeterlidir.
• Herhangi bir yüksek riskli HPV pozitif, sitoloji ASC-US ve üzeri olgularda kolposkopi gerekmektedir.

Mevcut uygulamalarda HPV-DNA testi pozitif tespit edilerek, teşhis için ileri merkeze sevk edilen olgulara tekrar HPV-DNA testi yapıldığı izlenmektedir. Farklı moleküler tekniklerle yinelenen test sonuçlarında da farklılıklar olmaktadır. Bu durum, hem vatandaşı sıkıntıya sokmakta, hem de kurumlar arasında tutarsızlık olmasına neden olmaktadır.

HPV-DNA testi pozitif olan olgunun; tipi dikkate alınarak ya da alınmayarak, sitoloji sonucu malignite işaret etsin ya da etmesin; tekrar HPV-DNA tarama testine tabii tutulması şeklinde bir uygulama yoktur. Tüm taramalarda olduğu gibi (meme kanseri taraması, fenilketonüri taraması, gaitada gizli kan taraması, üçlü test, … vb.) serviks kanseri taramasında da tarama testini tekrar etmek bilimsel olarak yanlıştır ve kamu zararına yol açmaktadır.

Sonuçlara HPV-DNA sonucu ve pozitif olanlarda HPV tipi ve sitoloji raporu birlikte olmak üzere http://hpvtarama.saglik.gov.tr/duyurular/SonucSorgula web adresinden ya da aile hekimi üzerinden ulaşılabilir. Birinci basamaktan sevk edilen hastaların öncelikle her üç sonucunun da bu web adresinden de teyit edilerek değerlendirilmesi, sonra tarama algoritmasında belirtildiği üzere (şekil-1) kolposkopi yapılması ya da takibe alınması gerekmektedir.